Q1.氏名（ 必須 ）

Q2.ふりがな（ 必須 ）

Q3.メールアドレス（ 必須 ）
※メールアドレスは携帯電話以外のアドレスで登録してください。携帯電話のアドレス（docomo,au,SoftBank等）しかお持ちでない場合はそのアドレスで構いません。

Q4.電話番号（ 必須 ）
※ハイフンなし ※当日連絡がつく番号をお書きください。

Q5.年代（ 必須 ）
—以下から選択してください—10代20代30代40代50代60代70代以上

Q6.郵便番号
ハイフンなしでご記入下さい。※修了証を希望する方はご記入下さい。

Q7.住所
　　

Q8.所属先機関名等

Q9.職業（医療関係者の方のみ）
　—以下から選択してください—医師（一般科）医師（精神科）薬剤師看護師・助産師・保健師（訪問看護師を除く）訪問看護師社会福祉士・精神保健福祉士臨床心理士・公認心理理学療法士・作業療法士・言語聴覚士その他

Q10.職業（医療関係者以外の方）
　　—以下から選択してください—教員・養護教員ヨーガインストラクター一般企業大学生・大学院（医療・福祉系）大学生・大学院（その他）学生（大学区制以外の方）その他

Q11.職種の経験歴
質問9、10を回答いただいた方（学生以外）のみお答えください
—以下から選択してください—3年未満3年〜5年未満5年〜10年未満10年〜20年未満20年以上

Q12.受講希望講座（ 必須 ）
単発で参加希望の方は1講座3,000円と致します。
—以下から選択してください—全講座第1講座（マインドフルネス概論）第2講座（マインドフル・イーティング）第3講座（マインドフルネスと脳科学）第4講座（セルフコンパッション）

Q13.マインドフルネス・瞑想の経験歴（ 必須 ）
セルフケアでご利用されているなど（ヨガ・太極拳等も含）
—以下から選択してください—有り無し

Q14.マインドフルネス・瞑想の経験年数
Q13で「あり」と回答いただいた方のみご記入ください
—以下から選択してください—3年未満3年〜5年未満5年〜10年未満10年〜20年未満20年以上

Q15.マインドフルネスの指導歴（ 必須 ）
—以下から選択してください—有り無し

Q16.国際マインドフルネス指導者養成講座の参加希望の有無（ 必須 ）
国際マインドフルネス指導者養成講座とは当法人が開催する国際マインドフルネス指導者協会（IMTA）認定指導者の養成講座のことをさします。
※参加要件がございますので詳細ページをご覧ください。（詳細ページ：https://www.mac-n.or.jp/imta.html）
—以下から選択してください—有り無しまだ分からない

Q17.本講座のオンデマンド配信は参加者のみとさせていただいております。欠席をされた場合の講義動画を視聴されたい方は別途「補講」を行います。
「補講」は参加者の都合を合わせて平日夜に開催いたします。
補講時間は1回につき1時間程度です。補講に参加することで修了証も発行することができます。
補講の際は動画視聴はオンデマンド配信、プラクティスのみライブで行います。（ 必須 ）
同意します

備考
ご記入ありがとうございました。
費用のお支払い等は改めてご連絡させて頂きます。申込後1~2週間を目処にメールさせて頂きます。
メールアドレス：macnet@mac-n.or.jp
回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。
ご要望等ございましたらご記入ください。